政策文件

各县市区卫生健康局、计生协会,各园区社发局(计生协会),科学城卫生健康委:
   现将《绵阳市计划生育特殊家庭住院护理补贴保险实施方案》印发给你们,请认真组织实施。
                 

 

                                                            绵阳市卫生健康委员会 绵阳市计划生育协会
                                                                 2019 年 4 月 3 日

绵阳市计划生育特殊家庭住院护理补贴保险实施方案

   建立计划生育特殊家庭住院护理补贴保险制度,是促进社会和谐稳定的战略举措,是健全社会保障体系的重要制度安排。为深入贯彻落实原国家卫生计生委等 5 部委《关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助工作的通知》、《中国计划生育协会关于开展失独家庭住院护理补贴保险工作的通知》、《四川省计划生育特殊家庭住院护理补贴保险方案》(川卫发〔2018〕67 号)和市委、市政府《关于实施全面两孩政策改革完善计划生育服务
管理的意见》精神,结合我市实际,制定本方案。
   一、工作目的
   以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指引,建立计划生育特殊家庭住院护理补贴保险制度,着力解决计划生育特殊家庭住院无人照护的现实问题,提升计划生育特殊家庭保障水平,促进社会和谐稳定。
   二、基本原则
   (一)坚持政府主导。树立以人民为中心理念,建立财政补贴的保费筹集渠道,促进计划生育特殊家庭保障体系更加完善。
   (二)保障基本重点。坚持“保基本保重点广覆盖”思路,聚焦计划生育特殊家庭最急需、最突出的住院无人照料护理问题,将计划生育特殊家庭对象全部纳入住院护理补贴保险保障范围,减轻计划生育特殊家庭经济压力,增强计划生育特殊家庭获得感。
   (三)注重统筹协调。注重与医疗卫生、医疗保障等现行制度的衔接,推动计划生育特殊家庭住院护理补贴保险制度成为社会保障制度的补充和延伸。
   (四)促进持续发展。遵循“循序渐进”路径,不断探索总结经验,持续优化完善方案,确保计划生育特殊家庭住院护理补贴保险制度可持续健康发展。
   三、参保对象与筹资
   (一)参保范围。纳入计划生育家庭特别扶助制度的独生子女死亡、伤残父母。如保险期间被保险人人员数量有增减,保险公司按实际人数承保,保险责任不变,保费差额部分次年由省级清算。
   (二)筹资方式。保费由省级财政全额预算投入。
   四、保险内容
   (一)基本内容。参保对象因疾病、意外伤害在医保定点医院住院,每位参保对象可获得 100 元/天的住院护理补贴,全年累计不超过 90 天(单次住院补贴不超过 30 天)。本保险每位参保对象只享有一份。省上作出动态调整从其规定。赠送 被保险人航空意外伤害保险, , 保额 0 10000  元。 。在合同保险期间内,若被保险人持有效客票搭乘民航班机遭受意外伤害,承保公司按照保险合同约定给付被保险人身故、伤残、烧伤保险金(伤残、烧伤按保险公司条款约定的伤残程度或烧伤面积及其对应的比例赔付),各项保险金之和以 10000 元为限。
   (二)保险期限。保险期限为一年(1 月 1 日至 12 月 31 日)。
   (三)承保机构。我市由省计生协会招标的中国人寿保险公司绵阳分公司承保。承保周期为 3 年,保险服务协议每年一签。市计生协会与中国人寿保险公司绵阳分公司签订保险协议,县市区计生协会、园区社发局(计生协会)、科学城卫生健康部门与对应的中国人寿保险公司县市区支公司执行。
   (四)投保办理。投保人为四川省计划生育协会,市计生协会每年根据省计生协会从四川省奖扶特扶信息管理系统导出的我市当年对象花名册(内容含姓名、身份证号码、户籍所在地、联系电话),确定为参保对象名单,签章后送达中国人寿保险公司绵阳分公司。中国人寿保险公司绵阳分公司在收到参保对象花名册后 15 日内完成投保,打印保险合同及个人保险凭证。保险合同送达四川省计划生育协会,个人保险凭证由县、乡、村计生协会协助送达到户。
   (五)理赔办理。
   1.服务电话:除全国统一客服电话 95519 外,所在区域保险公司分支机构还应提供当地服务电话,由客服专员在工作日为被保险人提供有效的咨询、指导和帮助。
   2.属地服务:投保对象发生住院时应拨打服务电话报案,客服人员应将理赔所需资料清单告知报案人员。客户可将收集齐全的资料就近递交至所在片区承保的保险公司在全国范围内的任一分支机构。
   3.正常给付:对于属于保险责任的保险公司需在 10 个工作日将保险金支付至被保险人/受益人的社会保障卡(一卡通)或指定银行账户,理赔完成后,保险公司将发送短信至理赔申请人。
   4.拒赔要求:对于不属于保险责任的,保险公司自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝赔偿保险金通知书,并说明理由。对于情形复杂的,保险公司在三十日内作出理赔核定。
   5.需调查件:应在收到完整理赔单证之日起 3 个工作日内通知索赔申请人,在收到完整理赔单证之日起 30 天(保险法规定)内作出理赔决定。
   理赔资料清单:
   1. 基本理赔单证: ①理赔申请书(模板由保险人提供,申请人按模板填写);②被保险人身份证明及复印件(须二代身份证,正反面复印在同一页纸上);③保险金权益人有效银行卡复印件,并注明开户行(转账账户姓名需与身份证姓名相同)。
   2. 住院护理补贴保险理赔单证:①住院费用发票、收据原件或复印件;②住院病历(包括首页、出院记录、体温单)复印件;③出院证。
   3. 搭乘飞机时遭受意外身故、残疾 、 烧伤 ( 赠送) ) 理赔单证 :①验尸报告或医学死亡证明或当地公安部门出具的死亡证明、火化证明或土葬证、户籍注销证明;(后两者可任选一种提供);②公安部门出具的事故认定报告原件或复印件;③法定(指定)受益人的身份证复印件;④派出所(社区或村委会)法定受益人的关系证明(盖公章);⑤涉及残疾、烧伤赔付,需按条款约定的鉴定标准,提供公司认可的鉴定机构出具的《伤残鉴定报告》。
   承保公司服务:
   1.提供 24 小时专线服务电话,确保在出险时,被保险人能够及时通知公司;
   2.接到理赔申请后的 10 个工作日内,必须完成审核、赔付;
   3.保险金直接拨付到保险对象社会保障卡(一卡通)或指定银行卡;
   4.保险事故出现后,被保险人应及时报案,理赔申请提出期限按保险法规定执行;
   5.异地住院的,参照异地理赔流程办理理赔服务;
   6.中国人寿各县(市、区)分支机构,配备专职人员负责本项目的投保、理赔等业务,实现便民利民、高效服务。
   (六)免责条款。
   住院护理保险责任免除条款:因下列情形之一,导致被保险人住院治疗的,不承担给付保险金责任:
   1.被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;
   2.被保险人实施视力矫正手术或变性手术;
   3.被保险人非因意外伤害所致的整容和矫形手术;
   4.被保险人体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩;
   5.主合同(交通意外伤害保险)列明的其他责任免除事项。
   (交通 ( 飞机) ) 意外伤害保险责任免除条款: 因下列情形之一,造成被保险人身故、伤残或烧伤的,不承担给付保险金的责任:
   1.保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;
   2.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
   3.被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;
   4.被保险人猝死,但另有约定的除外;
   5.被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;
   6.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;
   7.被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;
   8.被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;
   9.被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机、滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马或赛车等高风险活动期间;
   10.被保险人的精神和行为障碍;
   11.被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定;
   12.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
   13.核爆炸、核辐射或核污染。
   五、风险防控
   (一)打击弄虚作假。承保公司各分支机构设置专人对该业务进行调查或者巡查,发现过度医疗、挂床住院等弄虚作假违规行为,留存音像依据并及时向同级医疗保障局举报,认定违规事实,拒绝该案理赔。
   (二)加强专项审计。卫生健康部门牵头,成立审计组或委托专业审计机构,不定期组织对保险工作进行审计,及时发现执行中存在的问题,确保投保、理赔等环节合法合规,保证财政投入资金安全。
   (三)加强数据管理。全面实行实名承保、实名理赔,市承保公司每季度前 10 个工作日内向市卫生健康委和市计生协会提供全市上一季度《赔付情况汇总一览表》(包含赔付金额、简单赔付率、赔付人员名单等信息)和保险项目运行分析报告,加强数据核查和监督管理。参保名单信息、数据未经同级卫生健康部门、计生协会许可不得外泄,防止媒体、社会过度炒作。
   六、保障措施
   (一)加强组织领导。计划生育特殊家庭住院护理补贴保险工作政策性强、专业化程度高。卫生健康部门要加强组织领导,按照此方案精心组织实施,确保措施到位、责任到位。各级卫生健康、计生协会、承保公司要建立联席会议、重要工作会商等制度,加强协调沟通,研究解决工作推进中的重大问题,保障工作有序推进。各地要加强保险业务培训,提高规范管理服务能力。各级卫生健康、计生协会要会同承保公司加大宣传力度,让保险对象了解保障内容,明白保险权益,营造良好的社会氛围。
   (二)提升服务质量。各级计生协会要协助参保对象办理投保、报案、理赔等相关手续,监督保险公司及时受理、足额赔付,为计划生育特殊家庭在投保和理赔方面提供帮助。推动建立绿色通道机制,按人性化、便捷化的服务要求,针对计划生育特殊家庭的特点,创新设立投保、理赔绿色通道和上门服务等模式,简化理赔手续、提升服务水平,让参保、理赔更方便,手续更简便,切实提高计划生育特殊家庭的受益程度和满意程度,把好事办
好、实事办实。
   (三)加强绩效评估。各级卫生健康、计生协会要对承保公司在办理投保、受理报案、理赔等方面的工作和服务进行监督,收集投诉信息,开展满意度调查,为保险公司和被保险人提供必要的协助。中国人寿保险公司绵阳分公司每年向市卫生健康委、市计生协会报告保险项目实施情况,提供绩效报告。每年保险期满后一个月内,对全市保险工作的进展、赔付、盈利等情况进行总结分析,并就调整保险方案及费率提出科学、合理的建议,为省上下一周期保险工作提供决策依据。
   附件:关于印发《绵阳市计划生育特殊家庭住院护理补贴保险实施方案》的通知